AANMELDEN

TOELATINGSCRITERIA

  • Verslaving als primaire problematiek
  • Gecommitteerd aan eigen herstel werken 
  • Leeftijd 18+

we kunnen je aanvraag pas in behandeling nemen als je alle verplichte velden hebt ingevuld

Alle informatie wordt vertrouwelijk behandelt en niet zonder toestemming aan derden verstrekt

    PERSOONLIJKE GEGEVENS

    * verplicht veld

    Voorletters*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Geslacht*

    Geboortedatum* (dd/mm/jjjj)

    CONTACTGEGEVENS

    Straat*

    Huisnummer*

    Postcode*

    plaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Call Now Button