AANMELDEN

TOELATINGSCRITERIA

  • Gecommitteerd aan eigen herstel werken 
  • Leeftijd 18+
  • Verslaving als primaire problematiek

we kunnen je aanvraag pas in behandeling nemen als je alle verplichte velden hebt ingevuld

Alle informatie wordt vertrouwelijk behandelt en niet zonder toestemming aan derden verstrekt

    PERSOONLIJKE GEGEVENS

    * verplicht veld

    Ik wil me/cliënt/patiënt aanmelden voor:

    Voorletters*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Geslacht*

    Geboortedatum* (dd/mm/jjjj)

    CONTACTGEGEVENS

    Straat*

    Huisnummer*

    Postcode*

    plaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    VERWIJZER
    *Dit hoef je alleen in te vullen als je in een kliniek verblijft of vanuit een behandeling wordt doorverwezen. Anders ga verder naar Bericht/Motivatie

    *Onderstaande bestanden hoef je alleen aan te leveren als je kiest voor verblijf in ons sober living house. Anders ga verder naar Bericht/Motivatie.

    Aanmeldingsformulier BasicME (getekend)
    Toelating en Huisregels BasicME (getekend)
    Algemene voorwaarden BasicME (getekend)
    Intakeverslag
    Behandelplan
    (eventueel) Motivatiebrief

    Call Now ButtonBel voor meer informatie