PERSOONLIJKE GEGEVENS

* verplicht veld

Ik wil me/cliënt/patiënt aanmelden voor:

Sober living houseAmbulant

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geslacht*
---ManVrouw

Geboortedatum* (dd/mm/jjjj)

CONTACTGEGEVENS

Straat*

Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

VERWIJZER
*Dit hoef je alleen in te vullen als je in een kliniek verblijft of vanuit een behandeling wordt doorverwezen. Anders ga verder naar Bericht/Motivatie

Kliniek

Ontslagdatum

*Onderstaande bestanden hoef je alleen aan te leveren als je kiest voor verblijf in ons sober living house. Anders ga verder naar Bericht/Motivatie.

Aanmeldingsformulier BasicME (getekend)
Toelating en Huisregels BasicME (getekend)
Algemene voorwaarden BasicME (getekend)
Intakeverslag
Behandelplan
(eventueel) Motivatiebrief

Bericht/Motivatie

Ik ga ermee akkoord dat BasicME mijn persoonsgegevens verwerkt zoals staat omschreven in het privacybeleid

Ik ga ermee akkoord dat BasicME contact legt en persoonlijke gegevens uitwisselt met betreffende gemeente, betrokken wijkteam(s) en/of betrokken kliniek/behandelcentrum