AANMELDEN TOELATINGSCRITERIA Gecommitteerd aan eigen herstel werken Leeftijd 18+ Verslaving als primaire problematiek we kunnen je aanvraag pas in behandeling nemen als je alle verplichte velden hebt ingevuld Alle informatie wordt vertrouwelijk behandelt en niet zonder toestemming aan derden verstrekt PERSOONLIJKE GEGEVENS * verplicht veld Ik wil me/cliënt/patiënt aanmelden voor: Sober living houseAmbulant Voorletters* Voornaam* Tussenvoegsel Achternaam* Geslacht* ---ManVrouw Geboortedatum* (dd/mm/jjjj) CONTACTGEGEVENS Straat* Huisnummer* Toevoeging Postcode* plaats* Telefoonnummer* E-mailadres* VERWIJZER *Dit hoef je alleen in te vullen als je in een kliniek verblijft of vanuit een behandeling wordt doorverwezen. Anders ga verder naar Bericht/Motivatie Kliniek Ontslagdatum *Onderstaande bestanden hoef je alleen aan te leveren als je kiest voor verblijf in ons sober living house. Anders ga verder naar Bericht/Motivatie. Aanmeldingsformulier BasicME (getekend) Toelating en Huisregels BasicME (getekend) Algemene voorwaarden BasicME (getekend) Intakeverslag Behandelplan (eventueel) Motivatiebrief Bericht/Motivatie Ik ga ermee akkoord dat BasicME mijn persoonsgegevens verwerkt zoals staat omschreven in het privacybeleid Ik ga ermee akkoord dat BasicME contact legt en persoonlijke gegevens uitwisselt met betreffende gemeente, betrokken wijkteam(s) en/of betrokken kliniek/behandelcentrum